なかむら医院

千葉市 若葉区 の 内科 なかむら医院

〒264-0032 千葉県千葉市若葉区みつわ台5-6-11
TEL 043-285-6155

 

順番確認システムのQRコードです。

 

※上記QRコードを読み取ると携帯サイトを閲覧することが出来ます。

トップページ»  ワクチン予約フォーム

ワクチン予約フォーム

予防接種予約フォーム

予防接種ご希望の方は、こちらのフォームより送信をお願い致します。
当院に初めてかかる方(お子さん)は、初めに母子手帳をご持参の上、一度来院をお願いします。

予約の締め切りはそれぞれ以下の通りとさせていただきます。

・月曜ご希望の場合は、土曜の12時まで。
・火曜ご希望の場合は、月曜の17時まで。
・水曜ご希望の場合は、火曜の17時まで。
・金曜ご希望の場合は、水曜の17時まで。

※自費のワクチンは取り寄せの為、1週間前には予約が必要です。

祝日などが入る場合は、希望日の前診療日の診療時刻終了までにお願いします。
日曜・木曜・祝日などの休診日、および昼休み以外の休診時間帯にメールを頂戴しても、翌診療日の予約受付はできませんので、ご注意ください。
予約は2週間以内の日付で設定してください。
メール予約を頂戴したのち、予約完了のメールまたは電話をさしあげます。
ワクチン接種希望日の前日までにメールが届かない場合は、電話で確認をお願いします。
記載内容の不備、対象年齢外・前回接種からの間隔不足などの不都合が考えられた場合は、確認のため、お電話を差し上げることがあります。
必ず、事前の連絡が可能な電話番号をご記入ください。
確認のための連絡がとれなかった場合は、当日来院されても接種不可能な場合もあります。
何卒ご了承ください。
初診の方は事前にカルテをお作りしますので、母子手帳をご持参の上、事前登録をお済ませ下さい。

予約後、万一キャンセルの場合は、必ず電話にて御連絡下さい。
10/1から年内はインフルエンザ予防接種と同時接種も可能です。
問診票は事前に取りに来てください。
は必須入力です。必ず入力してください。

1.診察券番号
2.氏名
年齢
3.連絡先電話番号
4.メールアドレス

5.千葉市にお住まいですか?
6.ここ6ヶ月以内に予防接種を受けられましたか?
7.6で「はい」と答えた方、最後に打ったワクチンは何ですか?
7-1.それは何回目ですか?

8.ご希望の予防接種(公費)
9.ご希望の予防接種(自費)
接種希望日(第1希望)
接種希望時間(第1希望)

接種希望日(第2希望)
接種希望時間(第2希望)

接種希望日(第3希望)
接種希望時間(第3希望)

接種当日は体温・その他を記入した問診票・母子手帳・診察券を必ずご持参ください。
問診票をお持ちでない方は、事前に取りにいらしてください。

乳児・小児・小中高校生等、18歳未満の予防接種については、必ず保護者の方が責任をもって管理してください。
ワクチンについてご不明の点は、千葉市保健所にお問い合わせ下さい(感染症対策課 043-238-9941)
 
本件に関するお問い合わせは、電話を避けていただき、なるべく窓口までお願いいたします。
ご都合により電話による問い合わせを希望される場合は、14時から14時半の間にお願いいたします。(木・土・日・祝祭日を除く)
入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。