トップタイトル-ナチュラルメディスン

施術予約

ホームページから施術の予約をされる方は、以下にご記入ください。
※初診(初めての方)のコースは、来院時に状態を見させていただき、ご相談の上、決めさせていただきます。
初診の方は、3時間程度時間がかかりますので、午前中の10時までの時間を選択してください。
希望日時が満員の場合は、こちらから電話あるいはメールさせていただきますので、連絡先は必ずご記入ください。

  は必須入力です。必ず入力してください。

お名前
姓(かな)
名(かな)
病名及び症状
初診か二回目以降か
二回目以降の方の希望コース(わかる方だけで結構です)
希望日(月曜の午後及び日曜・祝日の夜間は、休診となります)
希望時間:午前の部

希望時間:午後の部

希望時間:夜間の部

連絡先電話番号
こちらから連絡を差し上げることがございますので、必ず電話番号はご記入ください。

                             一般社団法人 ナチュラルメディスン
ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。