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病気等のご相談

まずご相談ください。病気に関するどんなことでもかまいません。
相談内容をお聞かせ下さい。(代理相談の場合は、Q17~Q20は、わからなければ記入しなくて結構です。)

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Q1 相談者氏名(必須)
姓(かな)
名(かな)
Q2 生年月日(必須)
Q3 年齢(必須)
Q4 性別(必須)
Q5 郵便番号(必須) -
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  • Q6 住所(必須) 都道府県
    市区郡
    町村字番地
    建物名
    Q7 電話番号(できれば携帯番号)
    Q8 メールアドレス

    Q9 病名とご相談内容(必須)
    Q10 食欲はありますか?
    Q11 睡眠はできますか?
    Q12 冷えがありますか?
    Q13 排便はありますか?
    Q14 呼吸に異常がありますか?
    Q15 主治医氏名と処方箋
    Q16 手術の有無
    Q17 手術の年月日(本人記入)
    Q18 手術の部位(本人記入)
    Q19 手術の方法(本人記入)
    Q20 手術の経過(本人記入)

    ありがとうございました。

    早急にご返信いたします。


    ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。