いまい小児科クリニック

〒601-8315 京都府京都市南区吉祥院車道町16 コーポ車道
TEL 075-693-8839

 

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初診フォーム

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    来院予定日(例:○月○日)
    兄弟の数は?(例:3人中の2番目は、2/3 とご記入ください)
    出産された産院・病院名は?
    差し支えなければ、当クリニックを受診される理由を教えてください。

    お子さんの名前が記載された保険証について、登録してください。(記号・番号 半角で入力してください)
    保険者番号(半角で入力してください)
    被保険者氏名
    お子さんの医療費受給者証などをお持ちの場合は登録ください。(負担者番号 半角で入力してください)
    受給者番号(半角で入力してください)
    どなたか紹介者があれば御記入ください。
    備考(連絡事項等あれば)

    カルテ作成と初診時問診のため、以上の項目をお尋ねしました。
    登録いただいた個人情報は、法律に基づき保護され、診療目的以外の使用は一切ございません。