創業昭和4年　自分の力で病を治す 送料無料

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古賀正三店長169
店長の古賀正三です。
自分の力で元気になる！自然免疫力をアップさせる健康相談を実施しています。
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佐賀県唐津市相知（おうち）町の
昭和４年創業の薬屋です。

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医薬品販売時お客様健康状態確認問診表

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名（かな）
性別 ※

年齢 ※
妊娠の有無 ※
のどの痛み、咳および高熱の症状がある ※

医師から赤血球が少ない（貧血気味）と指摘されたことがある ※

薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある ※

医療機関で血液の病気の治療を受けている ※

医師の治療を受けている、または他の医薬品を服用している ※

治療中・服薬中の方は具体的な疾患名・医薬品名がわかればご記入ください ※
このお薬を２週間連続で服用している ※

その他気になる点がございましたら、以下の欄に自由に記載してください。専門家が回答致します。 ※

ご入力ありがとうございました。


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