在宅要介護者歯科訪問申込フォーム

こちらでは在宅要介護者様に向けた訪問歯科診療訪問のご依頼WEBフォームとなります。必要事項をご記入の上、当院まで送信を頂ければと思います。また、FAXでのご依頼も承っていますので、その際はFAX用紙をダウンロード頂きご記入ください。その後ご記入頂いた用紙を下記の番号へFAXいただければと思います。

FAX用紙のダウンロードはこちら

FAX送信先番号:0564-28-0115

WEBフォーム内容の入力

ご不明な点等ございましたら、お気軽にお問い合わせください。
※必須の項目は必ず入力してください。

受診者様のお名前 ※必須
受診者様の性別 ※必須
受診者様の住所 ※必須
受診者様の生年月日・年齢 ※必須
受診者様のご連絡先電話番号 ※必須
申込者様のお名前 ※必須
申込者様の住所 ※必須
申込者様のご連絡先 ※必須
主な介護者様のお名前 ※必須
受診者様との続柄 ※必須
かかりつけ医院名 ※必須
かかりつけ医院電話番号 ※必須
かかりつけ医院FAX番号
主治医名 ※必須
要介護度
身障者級
要介護になった理由
現病歴・既往歴 ※必須
上記の病名詳細記入 ※必須
自立度
手の動き
視力
聴力
薬などによる副作用
上記で有りの場合の薬の種類・時期
A.かかりつけ歯科医院の有無
【A.の回答で有の場合】
かかりつけ歯科医院名
かかりつけ歯科医院電話番号
かかりつけ歯科医院FAX番号
B.抜歯の状況
B.の回答で有の場合】
その際の状況・異常等ご記入下さい
ご相談内容
ケアマネーシャー 氏名
ケアマネーシャー 事業所名
ケアマネーシャー 連絡先電話番号
ケアマネーシャー FAX番号
デイサービス利用状況 ※必須
ショートステイのご利用状況
駐車スペース ※必須

※無しの場合は、車で行きますので駐車できるスペースを教えてください。
その他・備考